Los procedimientos médicos suelen necesitar de aprobación previa por un seguro – lo que se conoce como “autorización previa”. Pero muchos doctores y pacientes se quejan de que el proceso es complicado, causa retrasos y a veces, impide que las personas reciban la atención necesaria.
Una nueva ley estatal busca abordar estos problemas, reformando cómo funcionan las autorizaciones previas en New Hampshire a partir del próximo año.
“Una de las partes más emocionantes del proceso fue juntar a muchas personas, y darnos cuenta de que el sistema no funciona para todos – ni para las aseguradoras”, dijo el representante estatal David Nagel, uno de los patrocinadores del proyecto de ley.
Nagel, también médico, dijo que él antes solicitaba autorización para un procedimiento y obtenía respuesta del seguro al día siguiente. Pero el proceso se ha vuelto complejo y requiere mucho tiempo, y dijo que ahora a veces espera días o semanas para una respuesta.
Este es uno de los problemas que la nueva ley quiere combatir. Establece plazos para que las aseguradoras tengan que procesar las solicitudes de autorización previa de manera oportuna. Esto quiere decir 72 horas para situaciones urgentes – o antes, si la condición del paciente lo requiere – y siete días para procedimientos no urgentes, siempre y cuando la solicitud sea presentada de manera electrónica.
Si las aseguradoras no cumplen con los plazos, el procedimiento es automáticamente aprobado.
Nagel dice que con la manera en que funciona ahora, él debe programar algunos procedimientos con semanas de anticipación, para así tomar en cuenta el tiempo que toma ser aprobado.
“Si puedo hacerlo en siete días o menos, especialmente para alguien con mucho dolor, sería increíble”, dijo.
La ley también requiere que las aseguradoras utilicen expertos médicos calificados para determinar si un procedimiento es médicamente necesario. Nagel dice que esto debe garantizar que las decisiones de autorización previa sean basadas en evidencia.
“En algunas de las actuales organizaciones de atención administrada, la persona que indica si tu [procedimiento] es aprobado o no, ni siquiera es de tu especialidad”, dijo.
En una encuesta en 2023 realizada por la organización de políticas de salud, KFF, el 16% de adultos con seguro dijo que su seguro había retrasado o negado aprobación previa para un tratamiento, servicio o medicina en el pasado año. Esa cifra aumentó al 26% entre las personas que buscaron tratamiento para problemas de salud mental durante ese período de tiempo.
El comisionado de seguros de New Hampshire,DJ Bettencourt, dijo que las autorizaciones previas son importantes para controlar los costos, y para asegurar que el cuidado que reciben los pacientes es médicamente necesario. Pero, es claro que se necesitan reformas, dijo, describiendo al proceso como ineficiente.
“Muchas de las llamadas que recibimos cuando nos enteramos de una autorización previa son: ‘Hola, he estado esperando X cantidad de tiempo para saber de esta autorización previa, ¿qué está pasando?’”, dijo Bettencourt.
La industria de seguros médicos y otras partes interesadas han comentado sobre la legislación, dijo Nagel. Un representante del grupo industrial de seguros AHIP testificó en apoyo a la versión final del proyecto de ley, diciendo que preservaría los beneficios de la autorización previa e incentivaría a más proveedores a presentar sus solicitudes electrónicamente, además de hacer que el proceso funcione mejor para los médicos y los pacientes.
El proyecto de ley tiene como principal patrocinadora a la Senadora estatal Republicana Denise Ricciardi de Bedford. Este tuvo apoyo bipartidista, y el gobernador Chris Sununu lo firmó en aprobación el mes pasado.
Mientras la nueva ley no aplica para las aseguradoras del gobierno, como Medicare y Medicaid, los centros federales para ambos publicaron nuevas reglas en enero que también requerirán presentaciones de 72 horas para casos urgentes, y de siete días para otras solicitudes de autorización previa.
